Лактазная недостаточность

Основное питание ребенка на первом году жизни – грудное молоко (то есть, так должно быть, но иногда возникают и другие варианты — смеси). Грудное молоко содержит все элементы, необходимые грудничку: легко усвояемый белок, кальций, жирорастворимые витамины. Однако не все дети хорошо усваивают молоко, даже материнское. С чем это связано? Можно ли сохранить грудное вскармливание, если на лицо все признаки непереносимости?

В связи с этим, особое значение для детей первых месяцев жизни имеет лактазная недостаточность (ЛН), так как лактоза содержится в грудном молоке и в большинстве обычных (не лечебных) смесей. Дисахарид лактоза (молочный сахар) расщепляется в тонкой кишке ферментом, известным под названием лактаза. Снижение активности этого фермента приводит к развитию симптомокомплекса ЛН, проявляющейся у детей раннего возраста диареей, а также другими диспептическими нарушениями, беспокойством и др. Учитывая, что поддержка естественного вскармливания детей первого года жизни является приоритетной задачей педиатрии, проблема профилактики и лечения ЛН у детей, находящихся на естественном вскармливании, представляется чрезвычайно важной и актуальной. При этом наиболее целесообразным в лечении ЛН является не исключение женского молока, а проведение заместительной терапии в виде назначения детям фермента лактазы. Использование ферментных препаратов лактазы в терапии ЛН позволяет довольно быстро купировать симптомы заболевания, сохранив при этом грудное вскармливание. Но теперь о проблеме более подробно. Все элементы, необходимые малышу, содержатся в грудном молоке: это и легкоусвояемый белок, и кальций, и жирорастворимые витамины. Однако далеко не все дети хорошо усваивают молоко. Даже материнское. В чем причины этих нарушений? Как распознать лактазную недостаточность и сохранить грудное вскармливание?

Основной углевод молока — молочный сахар лактоза. Лактоза придает молоку сладкий вкус и состоит из глюкозы, поставляющей энергию, и галактозы, необходимой для формирования центральной нервной системы. Для того, чтобы молоко усвоилось организмом ребенка, содержащиеся в нем питательные вещества расщепляются специальными ферментами до более простых молекул. Ферменты находятся в слюне, желудочном соке, желчи, вырабатываются поджелудочной железой и ворсинками кишечной стенки. У маленьких детей активность ферментов в норме не очень высока и увеличивается в процессе их роста. Под влиянием неблагоприятных воздействий (болезни, вредные факторы, экология, недоношенность, гипоксия и прочие) на организм малыша ферментные системы истощаются, и молоко переваривается хуже.

Расщепление лактозы на глюкозу и галактозу происходит только под действием фермента лактазы. Фермент лактаза вырабатывается энтероцитами, то есть клетками слизистой оболочки тонкой кишки. Если лактазы вырабатывается мало, то сколько бы лактозы ни поступило в организм, усваиваться она будет недостаточно. А если нерасщепленной лактозы в кишечнике слишком много, это провоцирует поступление воды из организма в полость кишечника, в результате у ребенка развивается жидкий стул и повышается газообразование. Появляется благоприятная среда для размножения болезнетворных микробов. Такое состояние называется лактазной недостаточностью. Однако грудной ребенок получает так много лактозы, что даже у здоровых детей до 3 месяцев она расщепляется не полностью. В нерасщепленном (непереваренном) виде она поступает в толстую кишку и там становится питательной средой для полезных молочнокислых бактерий (бифидобактерий, лактобактерий, лактозоположительной кишечной палочки). Эти бактерии расщепляют лактозу на газы, воду и короткоцепочные жирные кислоты (отсюда и кислый запах стула у грудных детей). Данные кислоты важны для регуляции перистальтики (сокращений) кишечника, всасывания солей и воды. Кроме того, кислая среда препятствует размножению гнилостных бактерий. Поэтому, если сразу лишить ребенка лактозы (например, кормить его только безлактозными смесями), то полезные бактерии не получат питания, снизится кислотность кишечного содержимого и кишечник заселят болезнетворные микробы.

Непереносимость молочного сахара распространена широко, и далеко не всегда ее следует рассматривать как заболевание, подлежащее лечению. Очень многие взрослые не переносят лактозу, но не испытывают в связи с этим каких-либо неудобств, просто они не употребляют в пищу цельное молоко.

А вот у малышей проблема лактазной недостаточности приобретает особую значимость, так как для них молоко — это основной продукт питания. Они бы может и поели копченой колбаски с сальцом и лучком. Но к сожалению не могут – и зубов то нет, да и кишечник к таким экспериментам не готов.

Лактазная недостаточность бывает первичной и вторичной. Первичная обусловлена генетическим дефектом и не связана с полом малыша (то есть одинаково встречается и у девочек, и у мальчиков). Проявляется при передаче ему отцом или матерью измененного гена. Первичной называется лактазная недостаточность, при которой снижена активность фермента (или очень редко его нет совсем), но вырабатывающие лактазу энтероциты (сами клетки кишки) не повреждены. Врожденное нарушение процесса выработки лактазы встречается достаточно редко. Чаще отмечается лактазная недостаточность взрослого типа — состояние, когда активность фермента падает к 3-5 годам, то есть в период, когда грудного вскармливания нет. Такое снижение активности лактазы считается физиологической нормой.

Первичная лактазная недостаточность чаще встречается у недоношенных детей, у доношенных, но незрелых к моменту рождения. Дело в том, что высокая активность лактазы нужна только к моменту рождения, и у плода активность фермента начинает расти примерно к 34 неделе беременности, достигая максимального уровня к 37-40 неделе. Поэтому недоношенный малыш может иметь низкую активность лактазы при рождении. Такое состояние называют транзиторной лактазной недостаточностью. Как видно из самого названия, она со временем проходит, и активность фермента нормализуется.

В этих случаях кишечник ребенка просто не успел выйти на нужный уровень производства этого важного фермента. В дальнейшем, по мере созревания ребенка, активность лактазы нормализуется, то есть когда малыш подрастет и его пищеварительная система окончательно сформируется, он прекрасно сможет употреблять молочные продукты.

Симптомы первичной лактазной непереносимости проявляются со временем, по мере увеличения количества потребляемого ребенком молока. В первые недели жизни малыша появляется повышенное газообразование, затем — боли в животе, и только потом — жидкий стул.

Гораздо чаще приходится сталкиваться со вторичной лактазной недостаточностью, вызванной кишечной инфекцией, воспалительными процессами, иммунными реакциями на белок коровьего молока. В результате этих процессов повреждаются энтероциты (клетки кишки). Бывает так, что лактазная недостаточность возникает как следствие пищевой аллергии — на белок коровьего молока или на те продукты, которые употребляет кормящая мама. Основным заболеванием в этом случае является аллергическое воспаление в кишечнике, а лактазная недостаточность оказывается его осложнением.

Любое воспаление кишечника — инфекционное или нет — ведет к повреждению энтероцитов. Поэтому гораздо чаще приходится сталкиваться со вторичной лактазной недостаточностью, при которой в стуле много слизи, зелени и могут присутствовать непереваренные комочки пищи.

Особого упоминания заслуживает вторичная лактазная недостаточность, возникающая на фоне аллергического воспаления в кишечнике, когда основным заболеванием является пищевая аллергия, а лактазная недостаточность оказывается лишь осложнением.

При искусственном вскармливании может наблюдаться непереносимость, когда ребенок слишком рано начинает получать чужеродный белок — чаще всего белок коровьего молока или сои, содержащейся в смесях для искусственного вскармливания. В кишечнике он начинает взаимодействовать с клетками слизистой оболочки кишечника. Иммунные клетки распознают «чужака», и развивается реакция иммунной системы — аллергическое воспаление. В результате вырабатывающие лактазу энтероциты повреждаются. Помимо этого у таких детей нарушается проницаемость слизистой оболочки кишечника, многие вещества перестают всасываться и развивается диарея (учащенный жидкий стул). Аллергическое воспаление в кишечнике, как правило, предшествует изменениям на коже, поэтому в начале аллергия может не иметь никаких внешних признаков.

При естественном вскармливании также может развиться аллергическое воспаление кишечника, если кормящая мама употребляет продукты-аллергены. Самыми опасными в этом отношении считаются цитрусовые, фрукты и ягоды красного цвета, орехи, мед, копчености. Менее опасны творог и курица, но если употреблять их часто и в больших количествах, они также могут вызвать аллергическую реакцию у малыша.

Итак, как же можно заподозрить наличие лактазной недостаточности? Через некоторое время после употребления молока или молочной смеси, когда пища попадает в тонкую кишку, где в норме и происходит процесс ферментации всех углеводов (лактозы, сахарозы, галактозы и др.), у ребенка отмечается урчание и вздутие живота. Повышенное газообразование вызывает кишечные колики и беспокойство малыша. Малыш безутешно плачет, нарушается сон, народные средства видимых улучшений не приносят.

Из-за нарушения расщепления молочного сахара в тонкой кишке и всасывания жидкости в толстой кишке у ребенка развивается понос. Характер стула меняется — он становится частым, жидким, пенистым, приобретает неприятный кислый запах, что связано с усиленными процессами брожения в кишечнике. Часто дети с лактазной недостаточностью хуже прибавляют в весе, хотя аппетит у них нормальный.

В женском грудном молоке в отличие от коровьего содержание лактозы не очень высокое. Поэтому даже у недоношенных детей с незрелыми кишечными ферментами проявления лактазной недостаточности могут быть незначительными. Диагноз обычно ставится на основании характерной клинической картины и при необходимости подтверждается дополнительными методами обследования: вы можете сделать анализ «кала на углеводы», также применяется определение содержания водорода в выдыхаемом воздухе. У некоторых малышей, находящихся на естественном вскармливании, в анализах кала выявляется недостаточность фермента лактазы, но при отсутствии нарушений стула и спокойном поведении ребенка особого лечения не требуется.

Идем к врачу.

Перед визитом к врачу, постарайтесь вспомнить, сразу ли с началом кормления у ребенка появилась диарея или после введения каких-то новых продуктов. Кормящей маме придется вспомнить, какие изменения произошли в ее собственной диете.

Заподозрить (а не сразу самим ставить себе диагноз и самим же лечиться) лактазную недостаточность можно по следующим признакам:

1. Вздутие живота, повышенное газообразование.

2. Беспокойство ребенка во время или после кормления. Малыш обычно имеет хороший аппетит, жадно прикладывается к груди, но спустя несколько минут после начала кормления плачет и беспокоится. Со временем может появиться страх перед кормлением.

3. Частый, водянистый, пенистый стул с кислым запахом. Нужно помнить, что при использовании одноразовых подгузников жидкость моментально впитывается, поэтому необходимо собрать стул на материал, который не впитывает воду.

4. В тяжелых случаях лактазной недостаточности ребенок плохо набирает вес или теряет в весе, возможно и развитие симптомов обезвоживания.

Самое простое и доступное исследование для определения непереносимости лактозы — определение количества углеводов в кале. Этот анализ ничего не говорит о причине непереносимости и даже не указывает, какой углевод не переносится. Но он делается быстро, дешев и позволяет понять, есть ли вообще нарушение переваривания и всасывания углеводов. Поскольку дети, получающие только грудное молоко, употребляют в основном лактозу, этого теста достаточно, чтобы говорить о лактазной недостаточности. В остальных случаях желательно проводить более специфичные тесты.

«Золотым стандартом» диагностики лактазной недостаточности является определение активности фермента в маленьком фрагменте слизистой оболочки тонкой кишки, но это обследование проводится лишь в случаях, когда нужно отличить недостаточность данного фермента от других заболеваний. В обследование обязательно входит также исследование кала на дисбактериоз, а при подозрении на аллергию — анализ крови на специфические антитела к потенциальным аллергенам.

Лактазная недостаточность относится к категории заболеваний, с которыми можно бороться только с помощью правильно подобранной диеты. При подтверждении диагноза следует снизить содержание лактозы в диете. Вы, наверное, знаете, что грудное молоко — лучшая пища для ребенка первых месяцев жизни, поэтому уменьшение количества грудного молока в диете нежелательно (вернее сказать вообще нельзя ограничивать). Естественное вскармливание сохраняют в любом случае!

Но при этом назначают препараты фермента лактазы, они расщепляют лактозу, не влияя на остальные свойства грудного молока. Фермент вносят в небольшое количество сцеженного грудного молока, а затем докармливают малыша оставшимся молоком по его желанию. Дозировки и длительность лечения ферментом лактазы назначается индивидуально: чем больше углеводов не усваивается, тем большая доля молока должна быть предварительно обработана ферментом.

При смешанном или искусственном вскармливании решается вопрос о подборе низколактозных или безлактозных смесей. Низколактозные смеси чаще всего рекомендуются при вторичной лактазной недостаточности; безлактозные — при первичной. Если у ребенка выражены признаки нарушения пищеварения и всасывания питательных веществ, в частности жиров, он плохо набирает в весе, значительно отстает в физическом развитии, у малыша длительное время наблюдаются неустойчивые испражнения, тогда можно использовать безлактозные смеси на основе гидролизатов белка.

Этот процесс не всегда проходит гладко, часто доставляя родителям множество хлопот. Необходимо помнить, что избыточное снижение количества лактозы в диете нежелательно. Детям, находящимся на искусственном вскармливании, следует подобрать смесь с максимальным количеством лактозы, не вызывающим появления симптомов лактазной недостаточности и повышения углеводов в кале. Вообще, выбор схемы лечения — дело врача. В арсенале современной медицины есть достаточный набор средств, способных помочь пациентам со всеми формами лактазной недостаточности. Перевод детей порекомендованные смеси осуществляется в течение двух-трех дней. На второй-четвертый день лечения ребенок успокаивается, исчезают рвота, понос, газы, с пятого дня малыш начинает прибавлять в весе. Если применяются безмолочные прикормы, обязательно надо следить за тем, чтобы рацион питания был разнообразным и сбалансированным. Из мелочных продуктов можно вводить йогурты, содержащие живые биокультуры, кисломолочные продукты (в них лактоза расщеплена), а также сыр. Он усваивается и при недостатке лактазы. При длительной безмолочной диете необходимо добавлять в пищу малыша кальций.

При пищевой аллергии имеет смысл низколактозная диета, но только до тех пор, пока не устранено аллергическое воспаление, затем активность фермента быстро восстанавливается. Если недостаточность развилась на фоне аллергии, к белкам коровьего молока назначают специализированные смеси для лечения аллергии, содержащие либо другие белки (например, соевый), либо белок того же коровьего молока, но специально обработанный (расщепленный до коротких фрагментов и аминокислот).

Важно знать, что чужеродным является и соевый белок, и белок козьего молока. И даже расщепленный белок может содержать элементы, способные вызвать аллергию у больного ребенка.

Для детей старше года употребление молока уже не является столь значимым, но все же и для них молоко и молочные продукты важны. Кисломолочные продукты содержат примерно в два раза меньше лактозы, чем цельное молоко. Многие пациенты с лактазной недостаточностью взрослого типа спокойно переносят кисломолочные продукты, но им все же необходимо ограничивать употребление богатых лактозой продуктов — сгущенки, мороженого и т.п. Ограничивать употребление сыров, сливочного масла обычно нет необходимости.

При гиполактазии полное восстановление достигается за два-три месяца, так как во время этого заболевания в клетках организма ребенка галактоза скапливается в значительно больших токсических концентрациях, и требуется больше времени для очистки организма. После сдачи контрольных анализов можно осторожно вводить в рацион ребенка лактозосодержащие продукты, отмечая в пищевом дневнике вид докорма, его количество и реакцию организма.

И последнее, что надо знать молодым мамам. Причинами боли в животе, срыгивания, поноса у самых маленьких могут быть не только лактазная недостаточность, но и кишечные инфекции, нарушение работы ферментов, неправильное введение прикормов.

Похожие на лактазную недостаточность симптомы имеют дети с недостаточностью других ферментов — сахаразы, изомальтазы. Первые симптомы появляются, когда в питание детей включают обычный сахар (многие мамы пытаются подслащивать блюда прикорма). Редкой и тяжелой патологией является нарушение всасывания моносахаров — глюкозы и фруктозы. Она проявляется тяжелой диареей сразу же после начала кормления (при включении в рацион меда, соков и т.п.).

Еще одно заболевание, которое может протекать под «маской» непереносимости молока — галактоземия. Это редкое заболевание из группы нарушений обмена веществ. В его основе лежит нарушение обмена галактозы в организме. У таких детей употребление любого продукта, содержащего лактозу (а следовательно, и галактозу) вызывает тяжелые, опасные для жизни симптомы (рвоту, желтуху, снижение глюкозы крови, выделение сахара с мочой). Заболевание проявляется рано — в первые дни жизни.

Родителям важно знать, что для лактазной недостаточности рвота не характерна (могут быть только срыгивания). Рвота у ребенка — это всегда повод для срочной консультации врача и обследования.

Так что постановку диагноза и выбор лечения необходимо доверить только специалисту. Ваша задача — строго придерживаться рекомендованной врачом диеты, вести пищевой дневник, создать ребенку комфортную обстановку. Тогда выздоровление обязательно пойдет быстрее и болезнь, возможно, отступит навсегда.