Ретинопатия недоношенных
Ретинопатия недоношенных (РН) – это заболевание, ведущее к необратимой потере зрения, которое во многих странах мира поражает несколько тысяч глубоко-недоношенных детей каждый год.
Это заболевание впервые стало известно в 1942 году, когда американский офтальмолог Терри впервые описал его и назвал ретролентальной фиброплазией. Болезнь получила широкое распространение в связи с совершенствованием выхаживания недоношенных детей с низкой массой тела при рождении и в настоящее время отличается тяжестью и быстротой течения.
Эпидемиология РН. В последние годы РН выходит на первое место среди причин слепоты у 6-18% детей. Распространенность РН составляет от 17% до 43% среди детей группы риска. К группе риска относятся недоношенные дети, рожденные с массой тела мене 2500 г. и на сроке гестации менее 35 недель.
Факторы риска РН
— срок рождения ранее 35 недель
— вес при рождении менее 2500 г.
— нахождение новорожденного на искусственной вентиляции легких более 3-х дней
— кислородотерапия более 1 месяца
Клинические проявления ретинопатии недоношенных
Диагноз РН устанавливается офтальмологом при осмотре глазного дна недоношенного ребенка, которое в значительной степени отличается от глазного дна доношенного ребенка. Не смотря на то, что довольно у высокого процента обследуемых детей выявляются признаки РН, это заболевание не во всех случаях требует хирургического вмешательства. Связано это с тем, что у большинства болезнь переходит в стадию обратного развития самостоятельно, либо под воздействием лазерного лечения, которое на сегодняшний день считается самым эффективным методом лечении. Такие дети нуждаются в длительном диспансерном наблюдении офтальмолога так как имеют высокий риск развития близорукости или астигматизма в отдаленном периоде, что требует ношения очков с раннего возраста для предотвращения развития амблиопии и формирования нормального зрения.
Для понимания процессов происходящих при ретинопатии
недоношенных, кратко опишем строение и функционирование глазного яблока
здорового человека.
Передний отдел состоит из роговицы, радужки и хрусталика. Полость глазного яблока заполнена гелеобразной прозрачной структурой, которую называют стекловидным телом. В заднем отделе находится сетчатка – очень тонкая полупрозрачная структура, состоящая из нервных клеток. Она создает и передает полученное изображение.
Нормально развитый глаз доношенного ребенка имеет почти полностью сформированную сетчатку. Кровеносные сосуды, обеспечивающие питание сетчатки, начинают расти из заднего отдела (от диска зрительного нерва) к переднему с 16 недели внутриутробного развития. С носовой стороны сетчатки их развитие заканчивается приблизительно к 36 неделе, а с височной – к 39-40 неделе. Таким образом, к моменту рождения ребенка формирование кровеносных сосудов сетчатки должно быть завершено.
Когда ребенок рождается раньше срока, сетчатка сформирована не полностью. Она имеет кровеносные сосуды только в заднем отделе, в области зрительного нерва, а в переднем остается безсосудистая, формируется так называемая аваскулярная зона. Степень недоразвития кровеносных сосудов сетчатки пропорционально зависит от срока недоношенности. У ребенка со степенью недоношенности 33-34 недели в большинстве случаев сетчатка почти полностью развита, а вот у детей с меньшим сроком недоразвитие сетчатки выражено больше.
Факторы определяющие потерю зрения при ретинопатии недоношенных:
— степень недоразвития сосудов сетчатки в зависимости от времени рождения;
— тяжесть течения болезни, которая зависит от локализации безсосудистой зоны на глазном дне.
Для определения этих факторов область глазного дна распределена по зонам, как это показано на рисунке. Как уже упоминалось, кровеносные сосуды растут в сетчатке от заднего отдела (зона I) к переднему (зона II-III) и степень ее недоразвития, а значит и тяжесть заболевания, напрямую зависит от локализации отсутствия кровеносных сосудов в той или иной зоне. Болезнь протекает тяжело при отсутствии сосудов во второй зоне и особенно тяжело при их отсутствии в первой.
Стадии ретинопатии недоношенных:
1 стадия, при которой происходит формирование разделительной
(демаркационной) линии между нормально развитой сетчаткой, т.е. с кровеносными
сосудами и недоразвитой, т.е. без сосудов.
2 стадия, при этой стадии линия становится более заметной и превращается в гребень, который возвышается над поверхностью сетчатки.
3 стадия, прогрессирование ретинопатии приводит к появлению большого количества хрупких новообразованных сосудов в ответ на длительную гипоксию (недостаток кислорода) сетчатки. Сосуды начинают расти от гребня к центру глаза, т.е. в стекловидное тело.
Эта стадия считается пограничной, когда глазное яблоко не может себя «излечить» (порог болезни).
Так же при этой стадии может появляться так называемая «плюс болезнь», когда имеется резко выраженное расширение нормальных сосудов сетчатки в области зрительного нерва, что является признаком злокачественного течения болезни.
Если при 1 или 2-ой стадии консервативное лечение может иметь успех и его применение правомочно, то при развитии 3 стадии, а особенно при появлении «плюс болезни», необходимо безотлагательно применять хирургическое вмешательство. В настоящее время используется траспупиллярная и транссклеральная лазеркоагуляция аваскулярной зоны сетчатки, а также транссклеральная криокоагуляция аваскулярной зоны сетчатки.
4 стадия. В некоторых случаях, даже несмотря на проводимое лечение, заболевание продолжает прогрессировать и развивается тракционная отслойка сетчатки за счет перерождения стекловидного тела.
Появление частичной отслойки характеризует 4а стадию, а вовлечение в отслойку центральной зоны ( зона I ) — 4в стадию.
5 стадия. При самом неблагоприятном течении болезни, даже не смотря на вовремя проведенное лечение, отслойка сетчатки может перейти в тотальную, так называемую «воронкообразную» форму. Это 5 стадия болезни, при которой даже успешное хирургическое лечение приводит к мало удовлетворительному результату. Устранение тракций (натяжения) перерожденного стекловидного тела, которые заполняют полость глазного яблока, выполняют с помощью современной технологии — витрэктомии.
Тактика наблюдения
Осмотру подлежат все недоношенные дети, чья масса при рождении менее 2 500 грамм или сроки рождения ранее 35 недель. Первичный осмотр производят обычно на 4 неделе жизни. Частота осмотров колеблется от 2 раз в неделю до 1 раза в 2 недели в зависимости от стадии развития заболевания (это решается обычно в каждом конкретном случае лечащим врачом). Длительность такого частого наблюдения необходима пока не произойдет формирование полной васкуляризации сетчатки на фоне проводимого лечения.